О результатах анализа состояния конкурентной среды на рынке медицинских услуг в г.Северобайкальск

Анализ состояния конкурентной среды на рынке медицинских услуг проводился в связи с рассмотрением дела о нарушении антимонопольного законодательства, возбужденного на основании заявления, поступившего от Бурятского территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – Фонд) по признакам нарушения НУЗ Отделенческая больница на станции Северобайкальск ОАО «РЖД» (далее – НУЗ, Учреждение) части 1 статьи 10 Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции».

В качестве источников исходной информации при анализе исследуемого рынка использовались Сведения, предоставленные Учреждением; Фондом; администрацией муниципального образования «Город Северобайкальск».

Временные границы исследования определены  как  2010 год и 1 первый квартал 2011 года.

Согласно пункту 3.4 Порядка предварительное определение товара (услуги) в рамках данного исследования проведено в соответствии с условиями договора, заключенного в отношении услуги; условиями лицензий, выданных медицинскому Учреждению; Общероссийскими классификаторами и нормативными актами, регулирующими деятельность медицинских учреждений в области здравоохранения.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" (далее – Правила предоставления платных медицинских услуг) предоставление таких услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании видов деятельности" медицинская деятельность является лицензируемой. Основным нормативным актом, регламентирующим лицензирование медицинской деятельности, является  Постановление Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности" (далее - Постановление о лицензировании).

Согласно пункту 4 Постановления о лицензировании медицинская деятельность предусматривает выполнение работ (услуг) по оказанию доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, скорой и санаторно-курортной медицинской помощи в соответствии с приложением к данному Постановлению и включает работы (услуги), соответствующие врачебным специальностям (например, педиатрия, стоматология, терапия, хирургия и т.д.).

Право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в статье 41 Конституции Российской Федерации.

В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства об охране здоровья, медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в том числе учрежденных физическими лицами, независимо от формы собственности, организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, получивших лицензию на медицинскую деятельность. Медицинская помощь оказывается также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии у них лицензии на медицинскую деятельность.

В государственной и муниципальной системах здравоохранения граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (по системе обязательного медицинского страхования).

Основами законодательства об охране здоровья установлены следующие виды медицинской помощи:

1. Первичная медико-санитарная помощь включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.
2. Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях).
3. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Дополнительные медицинские и иные услуги предоставляются на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Министерством здравоохранения Российской Федерации разработаны Положения о стандартизации в здравоохранении, при этом наиболее важным и сложным объектом стандартизации являются медицинские услуги. В соответствии с Положениями о стандартизации медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

По условиям оказания медицинские услуги подразделяются на:

- помощь в амбулаторно-поликлинических условиях (в частности - стационары одного дня, помощь врача общей практики, амбулаторный диализ);

- помощь в условиях стационара, включая реабилитационные центры, санаторно - курортные учреждения, специализированные отделения и др.

 - помощь в процессе транспортирования (в частности - "скорая помощь", "санитарная авиация" и др.);

Согласно Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД), утвержденному Постановлением Госкомстата РФ от 06.11.2001 № 454-ст, деятельность, осуществляемая Учреждением относится к "Деятельности в области здравоохранения", код по ОКВЭД 85.1. Данный подкласс экономической деятельности включает в себя:

- группу 85.11 "Деятельность лечебных учреждений", в частности, подгруппу 85.11.1 "Деятельность больничных учреждений широкого профиля и специализированных". Эта группировка включает: медицинскую деятельность, включая хирургическую, диагностическую, терапевтическую (лечение, проведение операций, анализов и других диагностических процедур, оказание помощи в экстренных случаях и т.п.), осуществляемую больницами широкого профиля и специализированными больницами, родильными домами, ..., имеющими условия для стационарного пребывания пациентов... Деятельность направлена на лечение стационарных больных и осуществляется под непосредственным наблюдением врачей;

- подгруппу 85.12 "Врачебная практика". Эта группировка, в частности, включает медицинские консультации и лечение в области общей и специальной медицины, предоставляемые врачами общего профиля (терапевтами), врачами-специалистами и хирургами. Эта деятельность может осуществляться в поликлиниках (клиниках для амбулаторных пациентов) ...;

- а также подгруппы 85.13 "Стоматологическая практика" и 85.14 "Прочая деятельность по охране здоровья", в том числе 85.14.14 «Услуги скорой медицинской помощи».

По Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности ОК 034-2007 (ОКПД) (принят и введен Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 22 ноября 2007 г. N 329-ст) рассматриваемые в данном исследовании услуги относятся к подклассу «Услуги в области охраны здоровья человека», код ОКПД 85.1, который включает в себя группы: "Услуги больничных учреждений" (код 85.11) и "Услуги в области врачебной практики" (код 85.12), "Услуги стоматологии" (код 85.13), "Услуги в области охраны здоровья человека прочие" (код 85.14).

Общероссийский классификатор услуг населению (ОК 002-93, утвержденный  Постановлением Госстандарта РФ от 28.06.1993 N 163) содержит раздел 081000 «Медицинские услуги», включающий подразделы, аналогичные ОКВЭД и ОКПД, к которым относятся рассматриваемые услуги, оказываемые Учреждением: 081100 «Услуги стационарных лечебных учреждений», 081200 «Услуги,  оказываемые  в поликлиниках  (поликлинических отделениях)», 081300 «Услуги, оказываемые медицинским персоналом на дому», 081400 «Услуги, оказываемые стоматологическими подразделениями».

Приказом Минздрава Российской Федерации от 16.07.2001 № 268 "О введении в действие отраслевого классификатора "Сложные и комплексные медицинские услуги" утвержден классификатор сложных и комплексных медицинских услуг (далее – ОК СКМУ). Основными типовыми разделами данного классификатора являются (по типам услуг):

01. услуги врача лечебно - диагностические. Раздел содержит перечень лечебно - диагностических услуг, формирующий этапы процесса оказания медицинской помощи.

02. услуги сестринского ухода. Раздел содержит перечень медицинских услуг, выполняемых медицинским персоналом, имеющим диплом о среднем образовании, по уходу за пациентами.

03. комплексные диагностические услуги (методы исследования: лабораторные, функциональные инструментальные, рентгенорадиологические и др.). В этом разделе содержится перечень диагностических комплексов, включая лабораторные (исследование биологических жидкостей, морфологическое исследование тканей и т.д.), функциональные инструментальные (ультразвуковые исследования, электрокардиография, фонокардиография, использование волоконной оптики и т.д.), рентгенорадиологические, выполняемые на этапе диагностического поиска.

04. медицинские услуги по профилактике. Раздел содержит перечень услуг профилактической направленности, таких как диспансерное наблюдение, вакцинация, медицинские физкультурно - оздоровительные мероприятия.

05. медицинские услуги по реабилитации. В данном разделе содержится перечень услуг связанных с социальной и медицинской реабилитацией больных.

Каждый тип услуги делится на виды медицинских услуг. Деление происходит в соответствии с установленным перечнем медицинских специальностей. В ОК СКМУ предусмотрено 69 классовых разделов. Выделяются, например, следующие классовые разделы: 001 - акушерство и гинекология; 002 - аллергология и иммунология; 003 - анестезиология и реаниматология и т.д.

Состав медицинских услуг, которые могут оказываться конкретным медицинским учреждением, напрямую зависит от состава медицинского персонала (состава медицинских специальностей), работающего в учреждении и наличия той или иной медицинской техники. Одними из лицензионных требований, предусмотренных Положением о лицензировании, являются:

- наличие в штате лицензиата или  привлечение им на ином законном основании специалистов, имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующих требованиям и характеру  выполняемых работ (услуг);

- наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям.

Выявление товаров, потенциально являющихся взаимозаменяемыми рассматриваемому товару (услуге), в соответствии с пунктом 3.6. Порядка осуществляется путем экспертных оценок; анализа сопоставимых по существенным свойствам товаров (услуг), входящих вместе с рассматриваемым товаром (услугой) в одну классификационную группу одного из общероссийских классификаторов видов экономической деятельности, продукции или услуг.

Медицинские услуги, оказываемые учреждениями здравоохранения, относимые Общероссийскими классификаторами к группе 85.1 – «Деятельности в области здравоохранения» (ОКВЭД) или 85.1 - «Услуги в области охраны здоровья человека» (ОКПД), не имеют сопоставимых по существенным свойствам услуг, входящих с ними в одну классификационную группу.

При оказании медицинских услуг законом предъявляются определенные требования к квалификации исполнителя услуги. Законодательством установлена специальная правоспособность не только для хозяйствующего субъекта, осуществляющего деятельность в области оказания медицинской помощи гражданам, но и для конкретного исполнителя (медицинского работника). Медицинские учреждения, индивидуальные предприниматели для получения возможности осуществлять такую деятельность должны выполнить лицензионные требования, медицинский персонал должен иметь соответствующую квалификацию.

Организм человека, жизнь человека как предмет медицинской деятельности и целевое воздействие на состояние здоровья как объект медицинской деятельности кардинально отличают медицинскую услугу от любых других услуг. Рассматриваемые в данном исследовании услуги не имеют заменителей

Медицинская помощь и, соответственно, медицинские услуги предоставляются учреждениями здравоохранения в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях стационара, в условиях транспортирования. В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (утверждается Постановлениями Правительства Российской Федерации на очередной год) медицинская помощь гражданам предоставляется:

- учреждениями и структурными подразделениями скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь);

- амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями и дневными стационарами всех типов (амбулаторная медицинская помощь);

- больничными учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями (стационарная медицинская помощь).

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).

Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случаях заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

Общероссийскими классификаторами выделяются в отдельные подразделы медицинская деятельность/медицинские услуги, оказываемые в поликлиниках (клиниках для амбулаторных пациентов) и в больничных учреждениях, имеющих условия для стационарного пребывания пациентов.

Таким образом, нормативно-правовыми актами и общероссийскими классификаторами принято деление медицинской помощи на указанные выше виды. Так как, применительно к перечисленным видам медицинской помощи, свойства товара (медицинской услуги) различны: разные условия реализации медицинских услуг, различные (поликлиника, больница, машина скорой помощи) места оказания медицинских услуг, различное функциональное назначение оказания услуг и т.д., рынок платных медицинских услуг делится на два сегмента:

- рынок платных медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях;

- рынок платных медицинских услуг в условиях стационара.

Таким образом, в соответствии с целью данного исследования, в рамках рассмотрения дела по признакам нарушения НУЗ "Отделенческая больница на станции Северобайкальск ОАО "Российские железные дороги" антимонопольного законодательства при оказании услуг в условиях стационара, продуктовыми границами исследуемого рынка являются платные медицинские услуги, оказываемые больничным учреждением здравоохранения населению в условиях стационара, в соответствии с лицензией учреждения на осуществление медицинской деятельности.

В соответствии с пунктом 4 статьи 4 Закона о защите конкуренции географические границы рынка определяются как границы территории, на которой исходя из экономической, технической или иной возможности  либо целесообразности приобретатель может приобрести товар и такая возможность либо целесообразность отсутствует за ее пределами.

С учетом местонахождения приобретателей услуг, отсутствия целесообразности у пациентов приобретать медицинские услуги за границами муниципального образования г. Северобайкальск, уровень рассматриваемого рынка является местным.

Регионом осуществления деятельности НУЗ является Республика Бурятия, местонахождение НУЗ - Северобайкальский район республики (приравнен к районам Крайнего Севера), г.Северобайкальск. Ближайший населенный пункт, в котором действует учреждение здравоохранения (поликлиника и больница широкого профиля): поселок Нижнеангарск (районный центр Северобайкальского района, действует МУЗ "Нижнеарнгарская ЦРБ"), удаленность - порядка 25 км.

Географическими границами рынка медицинских услуг, в общем случае, исходя из возможности и целесообразности потребителя приобрести данную услугу, являются границы населенного пункта, в котором постоянно или временно находится потребитель и осуществляет деятельность учреждение здравоохранения, имеющее возможность оказать необходимую данному потребителю медицинскую помощь. При этом в географических границах каждого локального рынка продуктовые границы могут быть разными, то есть может оказываться определенный набор медицинских услуг в зависимости от укомплектованности кадрами, оснащенности лечебного учреждения, наличия стационара, специализированных отделений и пр.

Таким образом, каждый населенный пункт рассматривается с точки зрения потребителя медицинских услуг  при условии наличия в нем соответствующего лечебного учреждения или медицинского пункта, как отдельный (локальный) рынок.

Наличие временных и материальных затрат, необходимых для переезда, перемещения больного до ближайшего медицинского учреждения (пос.Нижнеангарск), условия Крайнего Севера и труднодоступность в холодное время года, по сведениям, предоставленным Администрацией г.Северобайкальск; установленный фактический район продаж медицинских услуг, позволяют сделать вывод о том, что географическими границами рассматриваемого рынка являются границы МУ "Город Северобайкальск".

В соответствии с данными, предоставленными БТ ФОМС, подтверждаемыми письмом Администрации МУ "Город Северобайкальск", исх. от 21.03.2011 № 923, НУЗ является единственным учреждением здравоохранения на территории г. Северобайкальск. НУЗ осуществляет свою деятельность на основании лицензии №ЛО-03-01-000313 от 14.10.2009 на оказание первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи.

Учреждение оказывает медицинские услуги на основании лицензии № ЛО-03-01-000313 от 14.10.2009 на право осуществления медицинской деятельности, выданной Министерством здравоохранения Республики Бурятия.

В соответствии с указанной лицензией номенклатура работ, выполняемых Учреждением, и услуг, оказываемых Учреждением, составляет следующие виды работ и услуг.

По месту осуществления деятельности: 671700, г.Северобайкальск, ул. Мира, д.40, Литер А,А1,А2:

При осуществлении доврачебной медицинской помощи по: акушерскому делу, анестезиологии и реаниматологии, гистологии, диетологии, лабораторной диагностике, лабораторному делу, лечебной физкультуре и спортивной медицине, медицинской статистике, медицинскому массажу, операционному делу, организации сестринского дела, паразитологии, рентгенологии, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, управлению сестринской деятельностью, физиотерапии, функциональной диагностике.

При осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: медицинскому (наркологическому) освидетельствованию.

При осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе: а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по: анестезиологии и реаниматологии, восстановительной медицине, кардиологии, контролю качества медицинской помощи, клинической лабораторной диагностике, общественному здоровью и организации здравоохранения, педиатрии, рентгенологии, терапии, травматологии и ортопедии, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, ультразвуковой диагностике, экспертизе временной нетрудоспособности, эндокринологии, эндоскопии; б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по: акушерству и гинекологии, неонатологии, экспертизе временной нетрудоспособности; в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: акушерству и гинекологии, бактериологии, трансфузиологии.

При осуществлении доврачебной медицинской помощи по: медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым), скорой медицинской помощи.

При осуществлении скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи, в том числе: а) при осуществлении скорой медицинской помощи по: транспортировке донорской крови и ее компонентов.

По месту осуществления деятельности: 671700, г.Северобайкальск, пр.60 лет СССР, д.21,Л итер Б1,Б2,Б3,Б4,Б5, В,В1,В2,В3,В4,В5:

При осуществлении доврачебной медицинской помощи по: акушерскому делу, лабораторной диагностике, лечебной физкультуре и спортивной медицине, медицинской статистике, медицинскому массажу, организации сестринского дела, паразитологии, рентгенологии, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, стоматологии ортопедической, управлению сестринской деятельностью, физиотерапии, функциональной диагностике.

При осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по: восстановительной медицине, инфекционным болезням, кардиологии, контролю качества медицинской помощи, клинической лабораторной диагностике, неврологии, общественному здоровью и организации здравоохранения, оториноларингологии, офтальмологии, педиатрии, рентгенологии, стоматологии, стоматологии детской, терапии, травматологии и ортопедии, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, экспертизе временной нетрудоспособности, эндокринологии; б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по: акушерству и гинекологии, экспертизе временной нетрудоспособности; в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: акушерству и гинекологии, дерматовенерологии, детской хирургии, медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), онкологии, профпатологии, психиатрии-наркологии, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, фтизиатрии, экспертизе на право владения оружием, экспертизе профпригодности, медицинскому (наркологическому) освидетельствованию.

Таким образом, в 2010 году и 1-ом квартале 2011 года медицинскую деятельность в установленных данным исследованием географических и продуктовых границах осуществляло Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Северобайкальск открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН 1040301951733, ИНН 0317005255, 671701, Республика Бурятия, г.Северобайкальск, ул.Мира, 40).

Покупателями на данном рынке являются физические лица - граждане Российской Федерации, застрахованные и не застрахованные в системе ОМС, постоянно или временно пребывающие в г.Северобайкальск.

Расчет объема рынка платных медицинских услуг в установленных продуктовых и географических границах за 2010 год и 1-ый квартал 2011 года произведен по объемам оказанных НУЗ услуг населению, в денежном выражении, в разрезе кварталов.

В г.Северобайкальске на рынке платных медицинских услуг долю в размере более 50 % занимает НУЗ "Отделенческая больница на ст.Северобайкальск ОАО "РЖД".

Анализируемый рынок медицинских услуг в  границах МУ "Город Северобайкальск" является высококонцентрированным, с неразвитой конкуренцией.

В исследуемый период весь объем медицинских услуг в указанных географических и продуктовых границах рынка в силу фактического отсутствия альтернативных лечебных учреждений оказывало НУЗ "Отделенческая больница на ст.Северобайкальск ОАО "РЖД".

В целях осуществления контроля за соблюдением антимонопольного законодательства, предупреждения и пресечения недобросовестной конкуренции Бурятское УФАС России считает целесообразным включить в Реестр хозяйствующих субъектов, имеющих на рынке определенного   товара  долю   более чем 35% или занимающих доминирующее положение на рынке определенного товара, если в отношении такого рынка федеральными законами установлены случаи признания доминирующего положения хозяйствующих субъектов, НУЗ "Отделенческая больница на ст. Северобайкальск ОАО "РЖД" (671701, Республика Бурятия, г.Северобайкальск, ул.Мира, 40) в географических границах МО «Город Северобайкальск» по позиции  «платные медицинские услуги, оказываемые больничным учреждением здравоохранения населению в условиях стационара, в пределах перечня услуг (работ), право на оказание (выполнение) которых установлено лицензией учреждения на осуществление медицинской деятельности» (код по ОКВЭД 85.11.1 «Услуги больничных учреждений широкого профиля и специализированных», код по ОКПД 85.11.1 "Деятельность больничных  учреждений широкого  профиля  и специализированных").